MDK: Tipps zum medizinischen Dienst der Krankenversicherungen

Wenn eine Einstufung in einen Pflegegrad vorgenommen werden muss, kommt der medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) zum Einsatz. Doch nicht nur dann – der MDK hat noch wesentlich mehr Aufgaben. Überall dort, wo etwas im medizinisch-pflegerischen Bereich begutachtet werden muss, werden die Experten des MDK beauftragt.

Direkt betroffen sind Sie jedoch meist, wenn der MDK Ihre Pflegebedürftigkeit begutachtet. Wie dies genau abläuft und was Sie dabei beachten müssen, zeigen wir Ihnen hier…

MDK: Tipps zum medizinischen Dienst der Krankenversicherungen

Definition: Was ist der medizinische Dienst der Krankenversicherung

Die gesetzliche Pflege– und Krankenversicherung unterhält einen eigenen Dienst zur Beratung und Begutachtung: den MDK, also den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (umgangssprachlich häufig fälschlicherweise als „medizinischer Dienst der KrankenKASSEN“ bezeichnet).

Organisatorisch ist der MDK jedoch ein eigenständiges Unternehmen. Hier sind speziell ausgebildete Sozialmediziner und andere Fachkräfte beschäftigt, die das Ziel haben, die Versicherten zu beraten, damit diese ihre Gesundheit aufrechterhalten oder wiederherstellen können.

Zudem erstellen Sie Gutachten in diversen Bereichen der Gesundheits- und Pflege-Qualitätsprüfung in Zusammenhang mit gesetzlich krankenversicherten Personen. Dies läuft in den meisten im Hintergrund ab und ohne, dass die Versicherten dies bemerken.

Dazu stehen dem MDK mehr als 7.000 Mitarbeiter verteilt auf über 140 Beratungsstellen zur Verfügung. Wenn es etwas zu begutachten gilt, werden diese von den Krankenkassen beauftragt, um einschätzen zu können, welche Leistungen ausbezahlt werden und welche nicht.

Dieser Aufwand ist notwendig, um so bedarfsgerecht und zielgerichtet wie möglich jeden Einzelfall angemessen zu berücksichtigen und keine pauschalen Entscheidungen zu treffen.

So hat der MDK im Einzelnen folgende Aufgabenfelder:

  • Begutachtung von Pflegebedürftigkeit
  • Begutachtung von Arbeitsunfähigkeit
  • Bewilligung von Therapiemaßnahmen (Arzneimittel, Untersuchungen, Behandlungen, Reha-Leistungen, Heilmittel)
  • Überprüfung von Krankenhäusern und Pflegeheimen bezüglich Einhaltung der Qualitätsstandards
  • Bewilligung von Palliativleistungen

Beauftragung des MDK

Wird ein Antrag von einem Versicherten auf Arbeitsunfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit bei den Krankenkassen gestellt, so sind diese gesetzlich dazu verpflichtet, den MDK mit der Begutachtung zu beauftragen.

Hier geht es nicht nur darum, eine Einteilung vorzunehmen, sondern auch konkrete Einzelfallmaßnahmen vorzuschlagen, die zu einer Abmilderung der negativen Auswirkungen oder besseren Bewältigung des Alltags beitragen.

Ebenfalls beauftragen die Krankenkassen den MDK damit, Pflegeheime und -dienste auf deren Qualität der Leistungen zu überprüfen.

Wie läuft eine Prüfung des MDK ab?

Jede Anerkennung in einem Pflegegrad erfordert zwangsläufig eine Prüfung durch den MDK. Ohne ein Gutachten wird die Pflegeversicherung keine Einteilung vornehmen.

Dies bedeutet, dass nach der Antragstellung auf Pflegebedürftigkeit ein Gutachter persönlich bei Ihnen vorbei kommt, um die Situation mit allen Facetten zu erfassen.

Dabei läuft das komplette Verfahren folgendermaßen ab: Der MDK…

  • prüft, ob bei Ihnen die grundsätzlichen Pflegebedürftigkeitsvoraussetzungen erfüllt sind.
  • prüft, inwieweit Sie in verschiedenen Bereichen selbstständig agieren können.
  • schlägt daraufhin einen Pflegegrad vor.
  • empfiehlt darüber hinaus Reha- und Präventionsmaßnahmen.
  • schlägt konkrete Pflegeleistungen vor.
  • empfiehlt einen individuellen Pflegeplan.

Das gilt es bei einer MDK-Prüfung zu beachten

Da es um viel Geld und konkrete Leistungen bei einer Pflegebedürftigkeit geht, hängt verständlicherweise einiges von der Prüfung des MDK ab. Viele sind deswegen nervös oder gar ängstlich.

Hinzu kommt, dass ein fremder Menschen einen im schwächsten Moment beurteilen muss – nämlich in dem, auf die Hilfe anderer angewiesen zu sein. Daher wollen sich viele Pflegebedürftigen von ihrer besten Seite zeigen. Ein Fehler.

Denn der MDK soll schließlich Ihren Alltag realistisch beurteilen und eine korrekte Einschätzung vornehmen. Wo benötigen Sie die meiste Unterstützung? Was fällt Ihnen schwer, was ist Ihnen gar nicht mehr möglich? Dies alles muss der Gutachter sehen, um es vermerken zu können.

Dafür stehen ihm vier Gewichtungen für einzelne Bereiche zur Verfügung:

  • Selbstständig (jeweilige Aktion ohne fremde Hilfe möglich)
  • Überwiegend selbstständig (geringe, partielle Unterstützung einer zweiten Person nötig)
  • Überwiegend unselbstständig (eigene Mithilfe bei der Aktion noch vorhanden, jedoch Handlung nicht ohne fremde Hilfe möglich)
  • Unselbstständig (komplette Hilfe von einer anderen Person notwendig, um die Aktion ausführen zu können)

Für jede Tätigkeit wird eine eigene Einschätzung vorgenommen, die zwischen 0 Punkten (selbstständig) und 3 Punkten (unselbstständig) bewertet werden. Die Tätigkeiten, die dabei begutachtet werden, sind:

  • Gehfähigkeit
  • Wahrnehmung und Kommunikation
  • Verhalten und Psychologie
  • Versorgung
  • Belastungsbewältigung
  • Alltagsleben

Dabei werden einige der Punkte, wie zum Beispiel die der Wahrnehmung und der Kommunikation beziehungsweise des Verhaltens mit Einteilungen zwischen „unbeeinträchtigt“ und „stark beeinträchtig“ vorgenommen.

Da der Besuch des Gutachters immer angekündigt ist, sollten Sie daher darauf achten, dass er eine möglichst realistische Situation Ihrer Pflegebedürftigkeit vorfindet. Deshalb sollte der Termin tendenziell eher nachmittags als vormittags stattfinden, da viele Menschen morgens meist fitter sind als in den Abend- oder Nachmittagsstunden.

Tipp: So verhalten Sie sich bei einer MDK-Prüfung am besten

Der Gutachter des MDK ist kein potentieller Schwiegersohn, dem gegenüber Sie sich von der besten Seite zeigen sollten. Wenn Sie Schwierigkeiten beim Waschen, Anziehen oder gar Aufstehen haben, sollten Sie daher nicht sauber und ordentlich am Tisch sitzen.

Auch wenn dies vielen schwerfallen mag: Zeigen Sie Ihre Schwachpunkte deutlich und stehen Sie dazu. Andernfalls kann es sein, dass die Einteilung in die Pflegegrade zu Ihrem Nachteil erfolgt.

Daher einige Tipps für den Besuch des MDK-Gutachters:

  • Machen Sie den Gutachter auf Erschwernisfaktoren wie Bewegungseinschränkungen, Inkontinenz, Schluckstörungen, Behinderungen, Sinneseinschränkungen, Vorerkrankungen oder Schmerzen aufmerksam.
  • Zeigen Sie räumliche Einschränkungen und die Notwendigkeit von Hilfsmitteln (Treppenlift, barrierefreie Badewanne oder ähnliches). Ein Pflegetagebuch über einen Zeitraum von ungefähr zwei Wochen kann hier helfen.
  • Holen Sie sich zum Besuch des Gutachters eine Vertrauensperson hinzu. Dies kann eine Pflegekraft, ein Angehöriger oder auch der behandelnde Arzt sein.
  • Zeigen Sie alltägliche Situationen wie zum Beispiel Essen, Trinken, Toilettengang.
  • Seien Sie ehrlich: Verschweigen Sie nichts, aber erfinden Sie auch nichts hinzu. Haben Sie dabei keine Angst, sich zu blamieren. Stehen Sie zu Unsicherheiten. Haben Sie zudem eine Liste der behandelnden Therapeuten und Ärzte griffbereit.
  • Lassen Sie sich nicht unter Zeitdruck setzen. Wenn nötig, bitten Sie um einen Zweittermin.

Widerspruch gegen eine Begutachtung des MDK

Es kommt des öfteren vor, dass der Gutachter in seinem kurzem Besuch die Situation trotz aller Erfahrung und Anstrengung nicht korrekt beurteilen konnte und so einen falschen oder mitunter sogar gar keinen Pflegegrad empfohlen hat. Die schlägt sich dann sowohl im Pflegegeld als auch bei den Sachleistungen nieder.

Für den Fall, dass der MDK in seinem Gutachten zu klaren Fehleinschätzungen gekommen ist, haben Sie die Möglichkeit, Kontakt mit der Beschwerdestelle aufzunehmen.

Bitten Sie zunächst um Zusendung des konkreten Gutachtens in Kopie, falls noch nicht geschehen. Denn nur dann können Sie ersehen, wo die Beurteilungsfehler vorgenommen wurden.

Vorsorglich sollten Sie zeitgleich gleich schriftlich Widerspruch einreichen, denn dafür haben Sie nur einen Monat nach Zugang des Bescheides Zeit. Eine Musterformulierung haben wir hier für Sie verfasst:

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich bin davon überzeugt, dass die Einstufung in den Pflegegrad durch den Gutachter des MDK nicht korrekt ist und lege hiermit Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom TT.MM.JJJJ ein.

Eine Begründung wird zeitnah nachgereicht. Gleichzeitig bitte ich um Übersendung des zugrunde liegenden Gutachtens.

Mit freundlichen Grüßen

Dieses Muster können Sie sich als Vorlage auch im PDF- und im Word-Format kostenlos herunterladen.

In der Folge haben Sie genügend Zeit, sorgfältig die Widersprüche zwischen dem Gutachten und Ihrer Einschätzen konkret belegen und formulieren zu können. Hier kann ein Pflegetagebuch hilfreich sein aber auch ärztliche Atteste oder weitere Belege.

Der Widerspruch wird von der Krankenkasse eingehend geprüft. Sollte daraufhin keine Änderung in Ihrem Sinne erfolgen, können Sie erneut Widerspruch einlegen. Dieser wird dem sogenannten Widerspruchsausschuss oder bei einem dritten Widerspruch vor dem Sozialgericht verhandelt.

[Bildnachweis: VGstockstudio by Shutterstock.com]
17. Juni 2020 Redaktion Icon Autor: Herbstlust Redaktion

Die Herbstlust-Redaktion besteht aus erfahrenen Autoren mit langjähriger Berufserfahrung. Trotz sorgfältiger Recherche erheben die Artikel keinen Anspruch auf Vollständigkeit und informieren lediglich allgemein. Der vorliegende Artikel kann eine fachliche oder ärztliche Beratung nicht ersetzen.

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