MDK: Aufgaben & Begutachtung beim Medizinischen Dienst

Was ist der MDK?

Der MDK ist ein eigenständiger Dienst der gesetzlichen Pflege- und Krankenversicherung. Speziell ausgebildete Sozialmediziner und andere Fachkräfte beraten Versicherte, damit diese ihre Gesundheit aufrechterhalten oder wiederherstellen können. Mit dem MDK-Reformgesetz erfolgte die Umbenennung in Medizinischer Dienst (MD).

Der Begriff MDK ist allerdings nach wie vor geläufig. In 15 regionalen Diensten (in fast jedem Bundesland, Berlin und Brandenburg teilen sich einen MD) stellt er die Qualität der Versorgung der gesetzlich Versicherten sicher. Dies läuft meistens im Hintergrund ab und ohne, dass die Versicherten dies bemerken.

Aufgaben des MDK

Folgende Aufgabenfelder hat der MDK im Einzelnen:

• Begutachtung von Pflegebedürftigkeit
• Begutachtung von Arbeitsunfähigkeit
• Bewilligung von Therapiemaßnahmen (Arzneimittel, Untersuchungen, Behandlungen, Reha-Leistungen, Heilmittel)
• Überprüfung von Krankenhäusern und Pflegeheimen bezüglich Einhaltung der Qualitätsstandards
• Bewilligung von Palliativleistungen

Wann wird der MDK eingeschaltet?

Stellt ein Versicherter einen Antrag auf Arbeitsunfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit bei den Krankenkassen, sind diese gesetzlich dazu verpflichtet, den MDK mit der Begutachtung zu beauftragen. Hier geht es nicht nur darum, eine Einteilung vorzunehmen.

Der MDK schlägt auch konkrete Einzelfallmaßnahmen vor, die zu einer Abmilderung der negativen Auswirkungen oder besseren Bewältigung des Alltags beitragen. Ebenfalls beauftragen die Krankenkassen den MDK damit, Pflegeheime und -dienste auf deren Qualität der Leistungen zu überprüfen.

Wie läuft eine Prüfung des MDK ab?

Sowohl bei den früheren Pflegestufen als auch den heutigen Pflegegraden erfolgt zunächst eine Prüfung durch den MDK. Ohne ein Gutachten wird die Pflegeversicherung keine Einteilung vornehmen.

Dies bedeutet, dass nach der Antragstellung auf Pflegebedürftigkeit ein Gutachter persönlich bei Ihnen vorbeikommt, um die Situation mit allen Facetten zu erfassen. Das komplette Verfahren läuft folgendermaßen ab:

1. Der MDK prüft, ob bei Ihnen die grundsätzlichen Pflegebedürftigkeitsvoraussetzungen erfüllt sind.
2. Als nächstes klärt er, inwieweit Sie in verschiedenen Bereichen selbstständig agieren können.
3. Daraufhin schlägt er einen Pflegegrad vor.
4. Darüber hinaus empfiehlt der MDK Reha- und Präventionsmaßnahmen.
5. Weiterhin schlägt er konkrete Pflegeleistungen vor.
6. Schließlich empfiehlt er einen individuellen Pflegeplan.

MDK Begutachtung: Pflegegrad erhalten

Der MDK begutachtet Aktivitäten aus sechs verschiedenen Modulen beziehungsweise Lebensbereichen:

1. Mobilität

   Im Vordergrund stehen die Gehfähigkeit und das Treppensteigen sowie die Fähigkeit zum eigenständigen Positionswechsel im Bett oder zum aufrechten Sitzen.

2. Kommunikative und kognitive Fähigkeiten

   Hier geht es um Wahrnehmung und Kommunikation: Kann der Patient sich noch klar verständigen und Bedürfnisse artikulieren? Ist seine Entscheidungsfähigkeit eingeschränkt? Wie steht es um die räumliche und zeitliche Orientierung?

3. Verhalten und Psychologie

   Im Blickpunkt stehen motorische Auffälligkeiten und psychisch schwierige Reaktionen. Dazu zählen Handlungen wie etwa aggressives, lautes Verhalten oder aber nächtliche Unruhe sowie depressive Verstimmungen.

4. Fähigkeit zur Selbstversorgung

   Entscheidend auch die Fähigkeit zur Körperpflege und Versorgung. Das umfasst das Waschen, Zähne putzen sowie selbständiges An- und Ausziehen und das Zubereiten von Essen. Auch Toilettengänge beziehungsweise der Umgang mit Katheter im Falle von Inkontinenz fallen darunter.

5. Bewältigung der Situation

   Hierunter ist vor allem der Umgang mit Krankheiten und ihren Folgen zu verstehen. Begutachtet wird, ob der Patient sich an die notwendige Medikation halten kann. Auch Unterstützung bei Arztbesuchen und Therapien sind ein Kriterium.

6. Gestaltung des Alltags

   Entscheidend ist in diesem Lebensbereich, inwieweit der Patient seinen Tag noch selbst strukturieren kann. Eine große Rolle spielen dabei sozialen Kontakte zu anderen Menschen und Interaktionen mit der Umwelt.

Gewichtung und Berechnung der Begutachtungskriterien

Bei der Begutachtung stehen dem MDK vier Gewichtungen für einzelne Bereiche zur Verfügung:

• Selbstständig (jeweilige Aktion ohne fremde Hilfe möglich)
• Überwiegend selbstständig (geringe, partielle Unterstützung einer zweiten Person nötig)
• Überwiegend unselbstständig (eigene Mithilfe bei der Aktion noch vorhanden, jedoch Handlung nicht ohne fremde Hilfe möglich)
• Unselbstständig (komplette Hilfe von einer anderen Person notwendig, um die Aktion ausführen zu können)

Für jede Tätigkeit wird eine eigene Einschätzung vorgenommen, die zwischen 0 Punkten (selbstständig) und 3 Punkten (unselbstständig) bewertet werden. Die Punktzahlen der einzelnen Bereiche werden anschließend addiert. Je mehr Punkte, umso höher die Einordnung in einen entsprechenden Pflegegrad:

• 12,5 bis 27 Punkte: Pflegegrad 1
• 27 bis 47,5 Punkte: Pflegegrad 2
• 47,5 bis 70 Punkte: Pflegegrad 3
• 70 bis 90 Punkte: Pflegegrad 4
• 90 bis 100 Punkte: Pflegegrad 5

Hinzu kommt eine prozentuale Gewichtung der verschiedenen Module, wie nachfolgende Grafik veranschaulicht:

*Es fließt nur der jeweils höhere der beiden Punktwerte von Modul 2 oder Modul 3 in die Berechnung ein: Also entweder kommunikative und kognitive Fähigkeiten oder allgemeines Verhalten (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen).

Tipp: So verhalten Sie sich bei einer MDK-Prüfung am besten

Der Besuch des Gutachters ist immer angekündigt. Da es um viel Geld und konkrete Leistungen bei einer Pflegebedürftigkeit geht, hängt verständlicherweise einiges von der Prüfung des MDK ab. Daher wollen sich viele Pflegebedürftigen von ihrer besten Seite zeigen. Ein Fehler. Achten Sie lieber darauf, dass der Gutachter des MD eine möglichst realistische Situation Ihrer Pflegebedürftigkeit vorfindet.

Zeigen Sie Ihre Schwachpunkte deutlich und stehen Sie dazu. Andernfalls kann es sein, dass die Einteilung in die Pflegegrade zu Ihrem Nachteil erfolgt. Der Termin sollte tendenziell eher nachmittags als vormittags stattfinden, da viele Menschen morgens meist fitter sind als in den Abend- oder Nachmittagsstunden. Daher noch einige Tipps für den Besuch des MDK-Gutachters:

• Erschwernisfaktoren benennen
  Machen Sie den Gutachter auf Erschwernisfaktoren wie Bewegungseinschränkungen, Inkontinenz, Schluckstörungen, Behinderungen, Sinneseinschränkungen, Vorerkrankungen oder Schmerzen aufmerksam.
• Hindernisse demonstrieren
  Zeigen Sie räumliche Einschränkungen und die Notwendigkeit von Hilfsmitteln (Treppenlift, barrierefreie Badewanne oder ähnliches). Ein Pflegetagebuch über einen Zeitraum von ungefähr zwei Wochen kann hier helfen.
• Vertrauensperson hinzuziehen
  Holen Sie sich zum Besuch des Gutachters eine Vertrauensperson hinzu. Dies kann eine Pflegekraft, ein Angehöriger oder auch der behandelnde Arzt sein.
• Alltag abbilden
  Zeigen Sie alltägliche Situationen wie zum Beispiel Essen, Trinken, Toilettengang.
• Ehrlichkeit bewahren
  Seien Sie ehrlich: Verschweigen Sie nichts, aber erfinden Sie auch nichts hinzu. Haben Sie dabei keine Angst, sich zu blamieren. Stehen Sie zu Unsicherheiten. Haben Sie zudem eine Liste der behandelnden Therapeuten und Ärzte griffbereit.
• Rechte kennen
  Lassen Sie sich nicht unter Zeitdruck setzen. Wenn nötig, bitten Sie um einen Zweittermin.

Wie schreibt man einen Widerspruch?

Trotz aller Erfahrung kommt es vor, dass der Gutachter in seinem kurzem Besuch die Situation und Anstrengung nicht korrekt beurteilen konnte. In so einem Fall empfiehlt er womöglich einen falschen oder mitunter sogar gar keinen Pflegegrad. Dies schlägt sich dann sowohl im Pflegegeld als auch bei den Sachleistungen nieder.

Sollte der MDK in seinem Gutachten bei Ihnen zu einer klaren Fehleinschätzung gekommen sein, haben Sie die Möglichkeit, Kontakt mit der Beschwerdestelle aufzunehmen. Bitten Sie zunächst um Zusendung des konkreten Gutachtens in Kopie, falls noch nicht geschehen. Denn nur dann können Sie ersehen, wo die Beurteilungsfehler vorgenommen wurden. Vorsorglich sollten Sie zeitgleich schriftlich Widerspruch einreichen. Das ist wichtig, denn dafür haben Sie nur einen Monat nach Zugang des Bescheides Zeit. Eine Musterformulierung haben wir hier für Sie verfasst:

Dieses Muster können Sie sich als Vorlage im Word-Format kostenlos herunterladen und individuell anpassen.

Vorlage für Widerspruch beim MDK (Word)

So geht es nach dem Widerspruch weiter

In der Folge haben Sie genügend Zeit, sorgfältig die Widersprüche zwischen dem Gutachten und Ihrer Einschätzung konkret belegen und formulieren zu können. Hier kann ein Pflegetagebuch hilfreich sein, aber auch ärztliche Atteste oder weitere Belege.

Der Widerspruch wird von der Krankenkasse eingehend geprüft. Sollte daraufhin keine Änderung in Ihrem Sinne erfolgen, können Sie erneut Widerspruch einlegen. Dieser wird dem sogenannten Widerspruchsausschuss oder bei einem dritten Widerspruch vor dem Sozialgericht verhandelt.

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